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        醫保政策
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        醫保政策

        發布時間:2020-10-30 新聞來源:安康市人民醫院

        微信圖片_20201110131201.jpg

        城鄉居民門診報銷政策

        1、門診慢病 

              門診慢病應該如何報銷?

              參?;颊邤y帶處方單、結算發票及身份證(或戶口本)至醫??妻k理門診慢特病報銷。每次不得開具超過一月用量,參?;颊咝璋丛录皶r進行報銷。


        2、門診慢病的支付標準是什么?

        門診慢特病基金支付不設起付線,按比例進行支付,年度封頂。

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        3、溫馨提示:

        參保居民同時申請兩種或兩種以上門診慢特病時,只享受其中一種慢特病病種支付限額,就高不就低。

        門診特殊治療(門診透析、放化療)

        1、在門診做特殊治療后應該如何報銷?

        門診特殊治療在我院結束治療后可以直接在我院醫??妻k理報銷手續。

        2、門診患者特殊治療支付標準是什么?

        惡性腫瘤放化療及規范靶向治療、各類器官移植后術后抗排異治療的門診特殊治療費用按70%比例支付;腎透析門診特殊治療費用按80%比例支付。

        注意事項:

        1.醫?;颊咴趻焯?、診治時須出示身份證或者戶口本,并確認病人姓名;

        2.患者報銷時需攜帶門診原始發票(黃聯)、治療申請收費通知單、用藥處方;

        3.門診掛號人員所掛號簽必須和病人醫保信息、身份證信息完全吻合;

        4.門診醫生所開住院證、檢查治療申請單、處方、門診病歷等,更要核實患者身份,準確填寫患者姓名、性別、年齡、住址、診斷等項目;

        5.用藥處方須開兩張同樣處方,用于取藥和報銷。

        院前急救

         

        ●參保人因急診急救72小時內轉入住院后,急診急救時所發生的政策范圍內費用納入當次住院費用支付。

         

        ●參保人因急診急救72小時內轉往其他定點醫療機構救治的,其政策范圍內費用按轉入醫院、轉出醫院住院標準支付。

         

        ●參保人在定點醫療機構急診急救過程中死亡的,產生的政策范圍內費用,不設起付標準,按該院住院支付標準支付。

         

        ●參保人在同一定點醫療機構急診急救超過72小時仍未轉入住院所產生的費用不予支付,其費用由定點醫療機構承擔。

         

        由于國家政策內容隨時更新,本文最終解釋權歸安康市人民醫院所有。

         

        城鎮職工醫保政策(住院版)

        入院登記

        醫生核對職工身份證,確認身份后開具住院證;患者(家屬)持住院證在本院醫技大樓一樓出入院辦事處交費辦入院,入院后三日內帶住院證、患者社??ê蜕矸葑C到醫??妻k理醫保登記手續。外傷患者,需到醫??祁I取外傷報銷審批表,待審核確認無第三方責任人后,方可按醫保政策報銷。生育患者待孩子出生后及時辦理登記手續。

        出院報銷

        凡已在本院醫保辦完善醫保登記手續的患者,于出院當日攜帶住院清單(外傷患者需攜帶全套病歷及外傷證明)、診斷證明、入院預交款收據、身份證在醫??妻k理醫保結算手續。辦理生育保險患者出院后攜帶社???、小孩出生證、夫妻雙方身份證、結婚證、病案首頁及出院記錄到醫??妻k理報銷手續。要求出院當天護士站將及時扎帳,以最大限度的方便病人結算。

        報銷政策

        身份認證

        患者所持社???、身份證等證件必須為患者本人有效證件,如系冒名住院者,一經查實,按《安康市城鎮職工基本醫療保險相關規定》執行。

        出院報銷比例

        醫保病人出院報銷無固定比例,主要依據個人的總花費、所用藥品、耗材、診療項目、年齡而出現不同的比例。一般基本醫療保險病人出院結算個人自付費用的公式為:起付費+自費藥品+自費項目+診療項目+大型檢查、治療、耗材(個人自付40%)+乙類藥品(個人自付20%)+血液制品(個人自付50%)+年齡基金段個人比例部分。

        自費項目

        醫保病人住院一般需自費的項目有:煎藥費、出診費、救護車費、理療費、請外院專家費、《目錄》外藥品、超規定的出院帶藥、與病情不符的藥品、診療項目、一次性用品、超標準床位費(一般職工報30元/床/日)等。

        起付費

                同一年度內,職工患者在本院住院的起付標準見下表:

        人員類別

        起付標準(元)(年度類)

        第一次

        第二次

        第三次

        在職

        400

        200

        0

        退休

        300

        100

        0


        封頂線

        在一個年度內,基本醫療保險統籌基金最高支付限額為6萬元;大病醫療保險統籌基金年度最高支付限額為20萬元,大病醫療救助保險年度最高支付限額為40萬元,合計年度支付封頂線為66萬元。

         

        注意事項

        醫?;颊弑敬巫≡簩儆诓》N目錄范圍外疾病住院和總花費在起付線以下者,將由患者全額自費結算(政策規定)。

        患者住院期間發生的所有費用,如有疑問請主動和護士長、主管醫生溝通核對。

        城鄉居民住院患者指南

        入院登記

        參?;颊呷朐喝諆龋ü澕偃枕樠樱┬钄y帶住院證、身份證(或戶口本)至醫??妻k理城鄉居民住院登記手續。

        出院結算

        參保人員在統籌區域內定點醫療機構就醫,實行一站式服務、一窗口辦理、一單式結算。

        參?;颊叽o士站扎帳完成后需攜帶住院清單(外傷患者需攜帶全套病歷及外傷證明)、診斷證明、預交款條及身份證(或戶口本)在醫??葡绒k理醫保報銷核算手續,然后再辦理出院結算手續。

        參?;颊呷舸嬖谠呵凹痹\急救、院前大型檢查費用(72h內)需在辦理報銷手續時提前告知醫保窗口核算人員。

        城鄉居民住院報銷政策詳解

        01 、報銷起付線

        參保人一個待遇年度內在三級定點醫療機構第一次住院起付線600元,第二次住院起付線420元,第三次住院起付線360元,第四次及以上不設起付線標準。其中:14周歲以下參保兒童和80周歲以上參保老人年度內第一次住院起付線360元,第二次住院起付線240元,第三次及以上不設起付標準。惡性腫瘤放化療、腎透析、精神疾病,一個待遇年度內在同一定點醫院住院的,只計算一次起付線。

        02 、報銷支付比例

        一般戶支付合規費用的70%,貧困戶支付合規費用的80%。脫貧攻堅期內,建檔立卡貧困人員在各級各類定點醫療機構就診,按醫保扶貧政策標準執行。

        03 、 轉診制度

        孕產婦、14周歲以下兒童、65周歲及以上老年人等特殊患者;危重、急診、術后復診、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診治條件的;參保居民在統籌區之外一年以上(含一年)且辦理異地安置的;無需轉診。

        04 、 醫用耗材

        住院期間,除不予支付的醫用耗材外,醫用耗材單價在3000元(含3000元)以下的,全額納入支付范圍;單價在3000元至8000元(含8000元)之間的,按60%納入支付范圍;單價8000元以上的按50%納入支付范圍。

        05 、 檢查費用

        住院期間,單項檢查費用在400元(含400元)以上的,按60%納入支付范圍;血液及血液制品按60%納入支付范圍。

        06 、 藥品費用支付規定

        藥品目錄執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2019版)。中省政策動態調整后,按照新政策執行。甲類藥品按照銷售價格全額納入基本醫保支付范圍,按規定比例支付;乙類藥品按照銷售價格的90%納入支付范圍,按規定比例支付。

        07、特殊藥品管理

        對確需使用特殊藥品治療的參?;颊?,按照“事前審查、實名備案”的原則,由責任醫師審核制定用藥方案,經定點醫院醫??茖徟鷤浒负蠓娇砂匆幎ê虽N其使用特殊藥品的相關費用。

        08、 “知情告知”制度

        嚴格執行“知情告知”制度。對參保人使用高值醫用耗材、大型檢查和醫保目錄外的醫療費用超過下列標準的,必須要事先告知參保人或家屬,并辦理簽字手續,否則其醫療費用由醫院承擔:(一)使用單價3000元以上的醫用材料;(二)單項檢查費在400元以上的;(三)目錄外的自費藥品和項目費用。

        09、注意事項

        住院期間,因醫院不具備條件,為了明確診斷,由臨床科室申請,醫務科審核同意后,在其他定點醫療機構產生的檢查費用納入當次住院費用支付范圍(不含與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用)。

        參保人在定點醫療機構住院前72小時所發生的門診檢查費用納入當次住院費用支付范圍(不含與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用)。

        *參保人一個待遇年度內發生的醫療費用,城鄉居民醫?;鹄塾嬜罡咧Ц断揞~為12萬元。


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