醫保政策

城鄉居民門診報銷政策

1、門診慢病 

      門診慢病應該如何報銷？

2、門診慢病的支付標準是什么？

門診慢特病基金支付不設起付線，按比例進行支付，年度封頂。

3、溫馨提示：

參保居民同時申請兩種或兩種以上門診慢特病時，只享受其中一種慢特病病種支付限額，就高不就低。

門診特殊治療（門診透析、放化療）

1、在門診做特殊治療后應該如何報銷？

門診特殊治療在我院結束治療后可以直接在我院醫?？妻k理報銷手續。

2、門診患者特殊治療支付標準是什么？

惡性腫瘤放化療及規范靶向治療、各類器官移植后術后抗排異治療的門診特殊治療費用按70%比例支付；腎透析門診特殊治療費用按80%比例支付。

注意事項：

1.醫?；颊咴趻焯?、診治時須出示身份證或者戶口本，并確認病人姓名；

2.患者報銷時需攜帶門診原始發票（黃聯）、治療申請收費通知單、用藥處方;

3.門診掛號人員所掛號簽必須和病人醫保信息、身份證信息完全吻合；

4.門診醫生所開住院證、檢查治療申請單、處方、門診病歷等，更要核實患者身份，準確填寫患者姓名、性別、年齡、住址、診斷等項目；

5.用藥處方須開兩張同樣處方，用于取藥和報銷。

院前急救

●參保人因急診急救72小時內轉入住院后，急診急救時所發生的政策范圍內費用納入當次住院費用支付。

●參保人因急診急救72小時內轉往其他定點醫療機構救治的，其政策范圍內費用按轉入醫院、轉出醫院住院標準支付。

●參保人在定點醫療機構急診急救過程中死亡的，產生的政策范圍內費用，不設起付標準，按該院住院支付標準支付。

●參保人在同一定點醫療機構急診急救超過72小時仍未轉入住院所產生的費用不予支付，其費用由定點醫療機構承擔。

由于國家政策內容隨時更新，本文最終解釋權歸安康市人民醫院所有。

城鎮職工醫保政策（住院版）

入院登記

醫生核對職工身份證，確認身份后開具住院證；患者（家屬）持住院證在本院醫技大樓一樓出入院辦事處交費辦入院，入院后三日內帶住院證、患者社?？ê蜕矸葑C到醫?？妻k理醫保登記手續。外傷患者，需到醫?？祁I取外傷報銷審批表，待審核確認無第三方責任人后，方可按醫保政策報銷。生育患者待孩子出生后及時辦理登記手續。

出院報銷

凡已在本院醫保辦完善醫保登記手續的患者，于出院當日攜帶住院清單（外傷患者需攜帶全套病歷及外傷證明）、診斷證明、入院預交款收據、身份證在醫?？妻k理醫保結算手續。辦理生育保險患者出院后攜帶社?？?、小孩出生證、夫妻雙方身份證、結婚證、病案首頁及出院記錄到醫?？妻k理報銷手續。要求出院當天護士站將及時扎帳，以最大限度的方便病人結算。

報銷政策

身份認證

患者所持社?？?、身份證等證件必須為患者本人有效證件，如系冒名住院者，一經查實，按《安康市城鎮職工基本醫療保險相關規定》執行。

出院報銷比例

醫保病人出院報銷無固定比例，主要依據個人的總花費、所用藥品、耗材、診療項目、年齡而出現不同的比例。一般基本醫療保險病人出院結算個人自付費用的公式為：起付費+自費藥品+自費項目+診療項目+大型檢查、治療、耗材（個人自付40%）+乙類藥品（個人自付20%）+血液制品（個人自付50%）+年齡基金段個人比例部分。

自費項目

醫保病人住院一般需自費的項目有：煎藥費、出診費、救護車費、理療費、請外院專家費、《目錄》外藥品、超規定的出院帶藥、與病情不符的藥品、診療項目、一次性用品、超標準床位費（一般職工報30元/床/日）等。

起付費

        同一年度內，職工患者在本院住院的起付標準見下表：

封頂線

在一個年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付限額為6萬元；大病醫療保險統籌基金年度最高支付限額為20萬元，大病醫療救助保險年度最高支付限額為40萬元，合計年度支付封頂線為66萬元。

注意事項

醫?；颊弑敬巫≡簩儆诓》N目錄范圍外疾病住院和總花費在起付線以下者，將由患者全額自費結算（政策規定）。

患者住院期間發生的所有費用，如有疑問請主動和護士長、主管醫生溝通核對。

城鄉居民住院患者指南

入院登記

參?；颊呷朐喝諆龋ü澕偃枕樠樱┬钄y帶住院證、身份證（或戶口本）至醫?？妻k理城鄉居民住院登記手續。

出院結算

參保人員在統籌區域內定點醫療機構就醫，實行一站式服務、一窗口辦理、一單式結算。

參?；颊叽o士站扎帳完成后需攜帶住院清單（外傷患者需攜帶全套病歷及外傷證明）、診斷證明、預交款條及身份證（或戶口本）在醫?？葡绒k理醫保報銷核算手續，然后再辦理出院結算手續。

參?；颊呷舸嬖谠呵凹痹\急救、院前大型檢查費用(72h內)需在辦理報銷手續時提前告知醫保窗口核算人員。

城鄉居民住院報銷政策詳解

01 、報銷起付線

參保人一個待遇年度內在三級定點醫療機構第一次住院起付線600元，第二次住院起付線420元，第三次住院起付線360元，第四次及以上不設起付線標準。其中：14周歲以下參保兒童和80周歲以上參保老人年度內第一次住院起付線360元，第二次住院起付線240元，第三次及以上不設起付標準。惡性腫瘤放化療、腎透析、精神疾病，一個待遇年度內在同一定點醫院住院的，只計算一次起付線。

02 、報銷支付比例

一般戶支付合規費用的70%，貧困戶支付合規費用的80%。脫貧攻堅期內，建檔立卡貧困人員在各級各類定點醫療機構就診，按醫保扶貧政策標準執行。

03 、 轉診制度

孕產婦、14周歲以下兒童、65周歲及以上老年人等特殊患者；危重、急診、術后復診、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診治條件的；參保居民在統籌區之外一年以上（含一年）且辦理異地安置的；無需轉診。

04 、 醫用耗材

住院期間，除不予支付的醫用耗材外，醫用耗材單價在3000元（含3000元)以下的，全額納入支付范圍；單價在3000元至8000元（含8000元)之間的，按60%納入支付范圍；單價8000元以上的按50%納入支付范圍。

05 、 檢查費用

住院期間，單項檢查費用在400元（含400元）以上的，按60%納入支付范圍；血液及血液制品按60%納入支付范圍。

06 、 藥品費用支付規定

藥品目錄執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2019版）。中省政策動態調整后，按照新政策執行。甲類藥品按照銷售價格全額納入基本醫保支付范圍，按規定比例支付；乙類藥品按照銷售價格的90%納入支付范圍，按規定比例支付。

07、特殊藥品管理

對確需使用特殊藥品治療的參?；颊?，按照“事前審查、實名備案”的原則，由責任醫師審核制定用藥方案，經定點醫院醫?？茖徟鷤浒负蠓娇砂匆幎ê虽N其使用特殊藥品的相關費用。

08、 “知情告知”制度

嚴格執行“知情告知”制度。對參保人使用高值醫用耗材、大型檢查和醫保目錄外的醫療費用超過下列標準的，必須要事先告知參保人或家屬，并辦理簽字手續，否則其醫療費用由醫院承擔：（一）使用單價3000元以上的醫用材料;（二）單項檢查費在400元以上的；（三）目錄外的自費藥品和項目費用。

09、注意事項

住院期間，因醫院不具備條件，為了明確診斷，由臨床科室申請，醫務科審核同意后，在其他定點醫療機構產生的檢查費用納入當次住院費用支付范圍（不含與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用）。

參保人在定點醫療機構住院前72小時所發生的門診檢查費用納入當次住院費用支付范圍（不含與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用）。

*參保人一個待遇年度內發生的醫療費用，城鄉居民醫?；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~為12萬元。